关于类风湿关节炎的肩关节病变

　　1.类风湿肩关节炎的临床表现与分型

　　由于类风湿肩关节炎患者常存在其他关节的明显疼痛和功能障碍等问题，同时肩关节相对深在，查体时不易发现其异常，且疼痛常牵涉到较远的部位，因而使肩关节病变常被患者和医生所忽视。此外，人们对外科治疗肩关节病变的意义缺乏认识，因此常常延误了诊治。

　　尽管在类风湿关节炎初期肩关节很少受累，但到了晚期肩关节炎发病率约占60%.

　　肩关节病变可发生在不同的解剖部位，各病变之间又有一定的关联，这样就给诊断带来了很大的困难。因此仔细的查体和严格的辅助检查对确立诊断尤为重要。

　　该病的主要临床表现为疼痛、肿胀、活动受限或强直以及关节不稳或半脱位等。但由于病变类型、侵袭部位和发病时期的不同而表现得多种多样。临床上单个肩关节发病较少见，而主要是多关节受累或对称性发病，在组成广义肩关节的四个关节中，盂脸关节受累较为常见，约占2/3。

　　影像学检查能对本病的诊断提供客观的依据。X线前后位片可以了解肮骨头关节盂的病变情况。根据临床需要还可拍摄特殊体位 X光片，如内旋及外旋位、穿胸位、腋位、肪骨结节间沟位等。X线显示的早期表现为软组织肿胀、骨质疏松、关节边缘及关节盂侵蚀、软骨下骨囊性变、硬化和骨赘等，晚期则表现为关节间隙狭窄、骨缺损以及胧骨头的半脱位。关节造影和MRI对判断滑膜炎的严重程度和范围以及肩袖撕裂等有重要帮助。此外，CT、超声波检查对骨组织和软组织病变的观察也有很大帮助。

　　Neer按照类风湿肩关节炎的临床特点将其分为三型，即“干型”、“湿型”和“吸收型”，每型中又根据程度的不同分为轻度、中度和重度。“干型”的特点是关节肿胀不明显，关节破坏后很快发生纤维性强直，X线可见关节间隙狭窄或消失，关节周围骨质硬化和囊性变，边缘有小的侵蚀灶和骨赘形成，临床上与骨关节炎相比关节僵硬和肌肉萎缩更为明显。“湿型”的特点是由于滑膜肿胀和大量增生的血管翁及肉芽组织使关节肿胀明显，关节边缘骨质侵蚀，肪骨头失去原有的圆滑外形，逐渐突向关节盂。“吸收型”的显著特点是骨质吸收和骨质破坏。根据上述病变特点不难看出，“干型”病变的局部骨质破坏较少，有利于手术治疗，而后两型病变多伴有严重的骨质疏松或缺损，使手术中易发生骨折以及假体安装困难。

　　2.其他特殊病变

　　(1)关节周围滑囊炎:类风湿肩关节炎患者可单独出现滑囊炎表现，受累的滑囊包括肩脚下滑囊、肩脚胸壁滑囊和三角肌下滑囊。其中由于三角肌下滑囊的解剖位置与肩峰下滑囊相连，使这种炎症进一步损害肩袖的完整性。临床表现为肩部慢性疼痛，肩关节活动时加剧或出现碾轧音、局限性肿胀、压痛，有时滑囊内充满米粒样物，使穿刺时难以抽出滑液，甚至误诊为肿瘤。

　　(2)肩袖病变与撞击综合征:类风湿肩关节炎可出现肩峰下撞击和肩袖病变，这是由于盂肪关节滑膜炎和关节周围滑囊炎所导致。这种炎症可使肩袖肌键广泛性薄弱，但很少完全断裂。对于常规有关肩袖撕裂的临床检查很难确定其意义，因为病人还存在关节内的其他病变。当肩袖受损时可导致肪骨头向上移位撞击肩峰的下方，但撞击部位与退行性肩袖病变有所不同，位于外侧而不是前外侧，因此临床检查中可不出现撞击征。

　　(3)肮二头肌肌键炎:肪二头肌键的键鞘与盂肪关节相通，而且其肌键长头在关节内通过，因此容易出现滑膜炎。其临床表现为肩关节周围的钝痛或酸痛，肩关节活动时可以加重，常有局限性压痛，并随上肢的旋转活动而改变痛点，这一特点鉴别三角肌下滑囊炎和撞击综合征。此外Speed试验和Yergason征有助于确诊。键鞘内局部封闭也有助于诊断同时可缓解症状。

　　(4)肩锁和胸锁关节炎:有大约115的类风湿肩关节炎病人可出现肩锁关节炎，表现为肩痛和局部肿胀、压痛，肩关节前屈内收时疼痛加重，X线可见肩锁关节间隙变窄，可有小骨赘形成。而胸锁关节炎常表现为无痛性的局部肿胀，严重时也可有明显疼痛，甚至不能患侧卧位，但独立发病很少见。

　　此外，还有一些相对独立的病变，如肩脚上神经卡压和肩手综合征。前者是由于肩脚上神经受周围炎症肿胀压迫而导致肩峰或肩脚区疼痛。后者是因慢性肩痛而导致上肢肌肉废用性萎缩和血管供应障碍。